แบบคำร้องขอความอนุเคราะห์น้ำเพื่ออุปโภค-บริโภค

เรียน ผู้ขอรับบริการน้ำเพื่ออุปโภค-บริโภค

กรุณากรอกคำร้องขอรับการสนับสนุนน้ำสำหรับอุปโภค-บริโภคพร้อมแนบเอกสาร
          - สำเนาบัตรประจาตัวประชาชน 1 ฉบับ
          - สำเนาทะเบียนบ้าน 1 ฉบับ
          - แผนที่บริเวณบ้าน 1 ฉบับ
พร้อมเบอร์โทรศัพท์ของผู้ร้อง เพื่อให้เจ้าหน้าที่ตรวจสอบเอกสาร นำเสนอผู้บริหารพิจารณา และแจ้งผู้ขอรับบริการในวันเวลาที่จะให้บริการจัดส่งน้ำเพื่ออุปโภค-บริโภค

แบบคำร้องขอความอนุเคราะห์น้ำเพื่ออุปโภค-บริโภค
เขียนที่ : องค์การบริหารส่วนตำบลเหล่าต่างคำ วันที่ : 14 ธันวาคม 2568 เรียน : นายกองค์การบริหารส่วนตำบลเหล่าต่างคำ ชื่อ-นามสกลุ : ที่อยู่ : เลขประจำตัวประชาชน : อายุ : ปี โทรศัพท์ : อีเมล์ : มีความประสงค์จะขอน้ำสำหรับอุปโภค-บริโภค จำนวน : เที่ยว เนื่องจาก : จำนวนผู้ใช้น้ำในครัวเรือน : คน ชนิดของภาชนะสำหรับกักเก็บน้ำ โอ่ง/ตุ่ม จำนวน ใบ ถังน้ำ/แท็งค์น้ำ จำนวน ใบ อื่นๆ (ระบุ) จำนวน ใบ โดยขอรับรองว่าข้าพเจ้ามีความเดือดร้อนจากการขาดแคลนน้ำอุปโภค-บริโภค และข้าพเจ้าได้ตรวจสอบสภาพของภาชนะกักเก็บน้ำว่าอยู่ในสภาพใช้งานได้ดี ไม่ชำรุดเสียหายประการใด

เขียนที่ :

องค์การบริหารส่วนตำบลเหล่าต่างคำ

วันที่ :

14 ธันวาคม 2568

เรียน :

นายกองค์การบริหารส่วนตำบลเหล่าต่างคำ

ชื่อ-นามสกลุ :

ที่อยู่ :

เลขประจำตัวประชาชน :

อายุ :

ปี

โทรศัพท์ :

อีเมล์ :

มีความประสงค์จะขอน้ำสำหรับอุปโภค-บริโภค จำนวน :

เที่ยว

เนื่องจาก :

จำนวนผู้ใช้น้ำในครัวเรือน :

คน

ชนิดของภาชนะสำหรับกักเก็บน้ำ

โอ่ง/ตุ่ม จำนวน

ใบ

ถังน้ำ/แท็งค์น้ำ จำนวน

ใบ

อื่นๆ (ระบุ)

จำนวน

ใบ

โดยขอรับรองว่าข้าพเจ้ามีความเดือดร้อนจากการขาดแคลนน้ำอุปโภค-บริโภค และข้าพเจ้าได้ตรวจสอบสภาพของภาชนะกักเก็บน้ำว่าอยู่ในสภาพใช้งานได้ดี ไม่ชำรุดเสียหายประการใด

อบต.เหล่าต่างคำ หนองคาย

สถิติการเยี่ยมชม

เริ่มนับ วันที่ 10 มกราคม 2566
ผู้ใช้งานขณะนี้ 16 คน

	สถิติวันนี้	2,968 คน
	สถิติเมื่อวานนี้	3,854 คน
	สถิติเดือนนี้	37,810 คน
	สถิติเดือนที่แล้ว	87,096 คน
	สถิติปีนี้	704,522 คน
	สถิติทั้งหมด	1,392,301 คน

IP ของท่านคือ 216.73.216.22